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Formularios de uso frecuente

Para acelerar aún más el proceso de recibir servicios en Injury Care Associates, tenemos nuestros formularios más utilizados disponibles para descargar. Por favor, de traer una copia completa de la documentación relevante a sus servicios a su cita. Si trae consigo la documentación completa a su cita, imprímala en una (1) cara.

Recuerde, no se requieren citas en Injury Care Associates y no es necesario completar el papeleo antes de su visita.

Tenga en cuenta que para todos los servicios federales (DOT) de exámenes físicos y pruebas de drogas y alcohol, se requiere una licencia de conducir válida para completar estos servicios.

  1. Authorization for Services Form (PDF)
  2. New Injury/Illness Patient Paperwork (PDF)
  3. Injury/Illness Consent Forms_Spanish (PDF)
  4. Non-Injury Consent Forms_Spanish (PDF)
  5. Physical Examination Paperwork (PDF)
  6. DOT/CDL Physical Examination Paperwork (PDF)
  7. OSHA Respirator Questionnaire (PDF)
  8. HIPAA Privacy Practices_Spanish (PDF)
  9. Medical Records Release Form (PDF)
  10. City of Denver Certificate of Physical and Mental Fitness (PDF)
  11. Pinnacol Prescription Card (PDF)